Hembesöket-förhandstitt: Nära ögat-händelser ändrar arbetsrutinerna

Patientsäkerhetskoordinator Mari Plukka utför service på en respirator. Hon fungerar även som biträdande avdelningsskötare på avdelningen för andningsförlamade.

Patientsäkerhetskoordinator Mari Plukka utför service på en respirator. Hon fungerar även som biträdande avdelningsskötare på avdelningen för andningsförlamade.

Medicinering, patienter som ramlar eller problem i kommunikationen – de utgör de vanligaste farliga eller nära ögat-situationerna på sjukhuset. Personalens öppenhet och viljan att lära sig av misstag är en hörnsten i utvecklingen av patientsäkerheten på Vasa centralsjukhus.

– Vi går tillsammans igenom de farliga situationer som uppstått och funderar ut hur de ska förhindras i framtiden.

Vasa centralsjukhus var först i Finland med att ta i bruk ett elektroniskt system för rapportering av farliga situationer år 2007. Farliga eller nära ögat-situationer anmäls av personalen via ett program kallat HaiPro. Anmälningarna behandlas av sjukhusets fem patientsäkerhetskoordinatorer.

– Då vi går igenom anmälningarna söker vi inte efter skyldiga, utan vi försöker få en mer övergripande bild av vad som gick fel. De farliga situationerna är sällan orsakade av en enda person, utan det är ofta många små detaljer som lett till ett beklagligt resultat, säger patientsäkerhetskoordinator Mari Plukka.

– Vi går tillsammans igenom de farliga situationer som uppstått och funderar ut hur de ska förhindras i framtiden. Målsättningen är att förutspå potentiella faromoment och lära sig av misstag, så att de inte upprepas.

Kritisk tillbakablick

Exempel på en farlig situation

Hemförlovning av äldre patienter
Det började komma regelbundna anmälningar om farliga situationer i samband med utskrivningen av patienter från sjukhuset. Största delen rörde överföringen av information – uppgifterna var bristfälliga, det fanns oklarheter i medicineringen eller så saknade de som skulle delta i hemvården information.

Åtgärder
Som stöd för utskrivningen skapades en kontrollista, för att alla skulle följa samma procedur utan att glömma någonting viktigt. Dessutom togs ett system i bruk med speciella hemförlovningsskötare. Hemförlovningsskötarna planerar patienternas hemförlovning tillsammans med enhetens personal och ordnar den hemhjälp som patienten behöver.

Även verktyget GTT (Global Trigger Tool) används på centralsjukhuset för att identifiera och bedöma farliga situationer i efterhand via patientjournalerna.

– I patientens journal kan det till exempel framgå att patienten fått en infektion i ett operationssår. Om detta blir ett återkommande problem reder vi ut noggrannare i vilket skede någonting går fel, säger Plukka.

Rapporteringen om farliga situationer kräver att personalen är aktiv, men med GTT-metoden fås vetskap även om situationer som inte har anmälts.

– Vi analyserar regelbundet ett slumpmässigt urval av patientjournalerna och behandlar eventuella farliga situationer som vi hittar. Vi är öppna och vågar se tillbaka på vår egen verksamhet med kritiska ögon, preciserar Plukka.

Text: Leena Forsén | Foto: Katja Lösönen

Texten finns med i nummer 3/2014 av Hembesöket-tidningen.  Tidningen delas snart ut till distriktets hushåll och du hittar den också på centralsjukhusets Issuu-sida.

Annonser

Kommentera/Kommentoi

Fyll i dina uppgifter nedan eller klicka på en ikon för att logga in:

WordPress.com Logo

Du kommenterar med ditt WordPress.com-konto. Logga ut / Ändra )

Twitter-bild

Du kommenterar med ditt Twitter-konto. Logga ut / Ändra )

Facebook-foto

Du kommenterar med ditt Facebook-konto. Logga ut / Ändra )

Google+ photo

Du kommenterar med ditt Google+-konto. Logga ut / Ändra )

Ansluter till %s