Kotikäynti-ennakko: Vaaratapahtumat muuttavat työtapoja

Potilasturvallisuuskoordinaattori Mari Plukka toimii myös hengitysvajeyksikön apulaisosastonhoitajana.

Potilasturvallisuuskoordinaattori Mari Plukka toimii myös hengitysvajeyksikön apulaisosastonhoitajana.

Yleisimmät vaaratapahtumat tai läheltä piti -tilanteet liittyvät sairaalassa lääkehoitoon, potilaan kaatumisiin tai tiedonkulun ongelmiin. Henkilökunnan avoimuus ja halu oppia virheistä ovat Vaasan keskussairaalan potilasturvallisuuden kehittämisen kivijalka.

Vaaratapahtumat ja läheltä piti -tilanteet käydään yhdessä läpi ja mietitään, miten ne voitaisiin tulevaisuudessa estää.

Vaasan keskussairaalassa otettiin ensimmäisenä Suomessa käyttöön sähköinen vaaratapahtumien raportointijärjestelmä jo vuonna 2007. Henkilökunta ilmoittaa vaaratapahtumat tai läheltä piti -tilanteet HaiPro-ohjelmaan. Sairaalan viisi potilasturvallisuuskoordinaattoria käsittelevät kaikki tehdyt ilmoitukset.

– Kun käymme läpi ilmoituksia, emme etsi syyllisiä vaan katsomme laajemmin, mitä hoitotilanteessa meni pieleen. Harvoin vaaratilanteet ovat yhden ihmisen aiheuttamia, vaan useimmiten monta pientä asiaa on johtanut ikävään lopputulokseen, kertoo potilasturvallisuuskoordinaattori Mari Plukka.

Vaaratapahtumat ja läheltä piti -tilanteet käydään yhdessä läpi ja mietitään, miten ne voitaisiin tulevaisuudessa estää. Tavoitteena on ennakoida mahdollisia vaaratilanteita ja oppia virheistä, jotta ne eivät pääsisi toistumaan.

Kriittinen katse taaksepäin

Esimerkki vaaratapahtumasta

Ongelmia iäkkäiden ihmisten kotiutuksessa
Potilaiden kotiutukseen liittyviä vaaratapahtumailmoituksia alkoi tulla toistuvasti. Suurin osa liittyi tiedonsiirron ongelmiin: tiedot olivat puutteellisia, lääkityksessä oli epäselvyyksiä tai ilmoitus kotihoitoon osallistuville oli jäänyt tekemättä.

Miten toimintaa on kehitetty
Potilaiden kotiutusta tukemaan laadittiin tarkistuslista, jotta kaikilla olisi yhtenäiset käytännöt eikä mikään tärkeä asia unohtuisi kotiutustilanteessa. Tämän lisäksi keskussairaalassa aloitettiin kotiutushoitajatoiminta. Kotiutushoitajat suunnittelevat yhdessä osaston henkilökunnan kanssa potilaiden kotiutumista ja heidän tarvitsemiensa kotipalveluiden järjestämistä.

Keskussairaalassa on käytössä myös GTT-työkalu (Global Trigger Tool), jonka avulla haittatapahtumia pystytään jälkikäteen tunnistamaan ja arvioimaan potilasasiakirjoista.

– Potilaan leikkauskertomuksesta voi esimerkiksi käydä ilmi, että potilas on saanut infektion leikkaushaavaan. Jos näitä alkaa tulla toistuvasti, alamme selvittää tarkemmin, missä hoidon vaiheessa jotain menee pieleen, kertoo Plukka.

Vaaratapahtumien ilmoittaminen perustuu henkilökunnan aktiivisuuteen, mutta GTT-menetelmällä saadaan tietoa myös ilmoittamatta jääneistä vaaratilanteista.

– Otamme potilasasiakirjoista säännöllisesti satunnaisotannan ja käsittelemme löydetyt haittatapahtumat arviointiryhmässä. Olemme avoimia ja uskallamme katsoa kriittisesti taaksepäin omaa toimintaamme, täsmentää Plukka.

Teksti: Leena Forsén | Kuva: Katja Lösönen

Teksti julkaistaan Kotikäynti-lehden numerossa 3/2014. Lehti jaetaan pian sairaanhoitopiirin kotitalouksiin ja se julkaistaan myös keskussairaalan Issuu-sivulla.

Annonser

Kommentera/Kommentoi

Fyll i dina uppgifter nedan eller klicka på en ikon för att logga in:

WordPress.com Logo

Du kommenterar med ditt WordPress.com-konto. Logga ut / Ändra )

Twitter-bild

Du kommenterar med ditt Twitter-konto. Logga ut / Ändra )

Facebook-foto

Du kommenterar med ditt Facebook-konto. Logga ut / Ändra )

Google+ photo

Du kommenterar med ditt Google+-konto. Logga ut / Ändra )

Ansluter till %s